Formulaire inscription 2ème année

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Formulaire d'inscription

Merci de compléter le formulaire ci-dessous. Une fois complété et envoyé, vous recevrez une copie par mail de votre formulaire rempli.

La liste des informations demandées ci-dessous nous est imposée par notre organisme financeur (La Région Hauts-de-France) à des fins de suivis et de statistiques.

Les données avec * sont obligatoires.

Groupe d'origine


Code INE

Numéro de Sécurité Sociale (NIR)*

Genre*

Nom de naissance*	Nom d'usage ou marital

Prénom*	Autres prénoms (séparés par une virgule)

Date de naissance*	Commune de naissance*

Département d'origine*	Nationalité*

Situation matrimoniale*

Téléphone portable*	Téléphone fixe*
Courriel*


ADRESSE DU CANDIDAT

Résidence, bâtiment, escalier, appartement	Complément d'identification	Lieu-dit, boîte postale

Numéro de voie	Indice de répétition de la voie (BIS, TER,...)
Nature de la voie

Libellé de la voie
Code postal*	Ville*


RESPONSABLE LEGAL

Nom de naissance*

Prénom*

Résidence, bâtiment, escalier, appartement	Complément d'identification	Lieu-dit, boîte postale

Numéro de voie	Indice de répétition de la voie (BIS, TER,...)
Nature de la voie

Libellé de la voie
Code postal*	Ville*

Situation salariale*

Catégorie Socio Professionnelle*



SCOLARITE DU CANDIDAT

Niveau scolaire à l'entrée en formation*	Niveau de certification max. avant l'entrée en formation*

Année du dernier diplôme obtenu*	Département de la dernière année d'étude*	Type d'établissements de la dernière année d'étude*


BACCALAUREAT

Bac Série		Bac Mention
Bac Année		Bac département


SITUATION DE HANDICAP

Candidat en situation de handicap (si oui transmettre la notification des aménagements conseillés) nonoui
Titulaire RQTH nonoui		Bénéficiaire d'une Obligation à l'Emploi



SITUATION A L'ENTREE EN FORMATION

Bénéficiaire Politique Publique Nationale

Situation à l'entrée en formation*

Statut à l'entrée en formation*

Type de contractualisation
Début de contrat en alternance prévisionnelle	Début de contrat en alternance réelle
Fin de contrat en alternance prévisionnelle	Fin de contrat en alternance réelle

Date d'inscription à Pôle Emploi	Numéro d'inscription à Pôle Emploi	Indemnisé ? NonOui

Dernier emploi occupé	Secteur d'activité
Catégorie Socio Professionnelle
Date de fin de contrat	Motif fin de contrat

EMPLOYEUR

Raison Sociale	SIRET
Ville Employeur	Pays Employeur

Particulier employeur nonoui	Numéro URSSAF
Joindre l’attestation d’acquittement de la Contribution de vie étudiante et de campus (CVEC)
UNIQUEMENT POUR LES DEMANDEURS D'EMPLOI, Joindre l'attestation Pôle Emploi

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